Blépharoplastie au laser : pourquoi je l'ai adoptée, et ce qu'elle fait vraiment

Un bistouri laser incise sans faire saigner : c'est son intérêt. Ce qu'il change aux paupières, et pourquoi la blépharoplastie médicale n'en est pas une.

Sous le nom de « blépharoplastie au laser », on trouve des gestes qui n'ont rien en commun. Le seul qui mérite ce nom est une vraie chirurgie des paupières, au bloc, dans laquelle le laser remplace la lame : c'est un bistouri. Son intérêt tient en une phrase : quand il incise, ça ne saigne pas.

Et quand ça ne saigne pas, on voit mieux ce qu'on fait, ce qu'on retire, et surtout ce qu'on laisse. Le relissage laser, lui, est un soin de la qualité de la peau. Quant à la « blépharoplastie médicale », de plus en plus réalisée au plasma, c'est un terme marketing qui ne désigne aucune blépharoplastie.

Le même mot désigne trois gestes qui n'ont rien en commun

Quand une patiente me dit « je voudrais une blépharoplastie au laser », je demande ce qu'elle a lu. Selon la page, elle parle de l'une de ces trois choses.

Le premier est une chirurgie. Le deuxième est un vrai soin, honnêtement nommé. Le troisième emprunte le nom d'une chirurgie qu'il ne pratique pas.

Depuis 1996, je n'ouvre plus la paupière avec une lame froide

Je pratique la blépharoplastie au bistouri laser depuis 1996. À l'époque, c'était rare, et je ne l'ai pas appris dans un congrès : je suis allé en Oklahoma voir celui qui a inventé la technique, le Dr Sterling S. Baker, chirurgien oculoplasticien à Oklahoma City. C'est lui qui a utilisé le laser CO2 en blépharoplastie pour la première fois en 1981, et qui a publié le premier article sur le sujet en 1984. Voilà pourquoi je m'y suis mis, et ce que ces années m'ont appris.

Le laser CO2 émet à 10 600 nanomètres, une longueur d'onde très absorbée par l'eau des tissus. Concentré en un point, il vaporise la matière sur une épaisseur minime et coagule les petits vaisseaux au fur et à mesure de l'incision. Autrement dit : il ouvre et il ferme en même temps.

Sur la paupière, ce détail change la nature du geste. La paupière est l'une des zones les plus vascularisées du visage, et la peau la plus fine du corps. Avec une lame, le champ saigne, et un champ qui saigne se lit moins bien : il faut éponger, coaguler, attendre, et le sang masque les plans. Avec le bistouri laser, l'incision ne saigne pas. On travaille à sec. On voit les plans : où est la graisse, où est le muscle, où est le septum.

Et quand on voit mieux, on dose mieux. C'est la seule raison pour laquelle j'ai adopté cet outil : pas pour la technologie, pour la visibilité. Elle compte partout, mais nulle part autant que sous les yeux.

Sous les yeux : voir la graisse qu'on laisse

Une poche sous les yeux est une hernie de graisse : la graisse de l'orbite, répartie en trois compartiments, passe en avant du bord orbitaire. Pour la traiter, on peut passer par l'intérieur de la paupière, la voie transconjonctivale, sans aucune cicatrice externe.

C'est là que le bistouri laser change le plus les choses. On incise la conjonctive sans saignement. Le champ reste clair du début à la fin. On voit chaque compartiment graisseux, sa forme, son volume, la part qui fait réellement saillie et celle qui est à sa place.

Tout l'enjeu d'une chirurgie des poches n'est pas ce qu'on retire. C'est ce qu'on laisse. La graisse orbitaire fait partie du volume du regard. En retirer trop, c'est échanger une poche contre un creux, et un regard creusé vieillit plus qu'une poche. C'est l'erreur classique de la chirurgie des paupières, et elle ne se rattrape pas facilement.

Dans un champ sec, on peut être beaucoup plus fin. On retire juste la part qui déborde, compartiment par compartiment. Et quand la graisse peut servir ailleurs, on la repositionne plutôt que de la retirer, pour combler la jonction entre la paupière et la joue. On ne creuse pas le regard : on le remet à plat.

Paupière supérieure : moins de sang, moins de bleus

Sur la paupière supérieure, le geste le plus courant est un retrait de peau dosé, parfois associé à un geste sur la graisse ou sur le muscle. Là aussi, l'incision au bistouri laser ne saigne pas.

La conséquence se voit après l'intervention. Moins de saignement pendant le geste, c'est moins de sang qui diffuse dans les tissus ensuite. Il y a moins de bleus et moins d'ecchymoses. En revanche, l'œdème est là : il ne faut pas raconter le contraire, le laser ne supprime pas le gonflement.

Et ce n'est pas là que se trouve le vrai intérêt. Le vrai intérêt, c'est que je vois mieux ce que je fais. Un champ qui ne saigne pas est un champ lisible : on suit les plans anatomiques au lieu de les deviner sous le sang, et le geste est plus précis. Ce que le laser améliore, ce n'est pas d'abord le confort des premiers jours, c'est la qualité de l'exécution.

Un champ sec sert aussi le dosage. Sur une paupière supérieure, la quantité de peau à retirer se joue au millimètre. On la mesure avant, on la vérifie pendant : un champ qui ne saigne pas permet de juger ce qui reste.

Ce que la lame froide fait mieux que le laser

Un outil qui n'aurait aucun inconvénient n'existerait pas, et il faut le dire.

Le laser coupe en chauffant. Il laisse donc sur les berges de l'incision une zone de dommage thermique résiduel, quelques fractions de millimètre de tissu modifié par la chaleur. Trois conséquences :

• La cicatrisation peut être plus lente que sur une berge nette, parce que le tissu doit d'abord éliminer ce que la chaleur a altéré.
• La netteté de la berge est inférieure à celle d'une lame bien tenue. Sur une incision cutanée où chaque millimètre compte, c'est un vrai argument pour la lame.
• L'analyse d'un tissu prélevé est dégradée. Si une lésion palpébrale doit partir en anatomopathologie, elle doit être prélevée au froid : la chaleur brouille la lecture des marges. C'est une règle, pas une préférence.

Je n'utilise donc pas le laser partout. Dans ma pratique, c'est un outil d'accès et de dissection, choisi en fonction du plan à aborder, et pas un principe appliqué à tout. Il arrive que le même patient ait les deux au cours de la même intervention.

Et il faut dire le reste : le laser ne change pas ce qu'il faut corriger. Il change la manière d'y accéder. Un ptôsis se traite sur le muscle, qu'on l'ouvre au laser ou à la lame. Une paupière qui a perdu son volume se restaure avec du volume, pas avec une longueur d'onde.

Le relissage laser CO2 : un soin de la peau, pas une blépharoplastie

Le même laser CO2 peut servir à autre chose qu'à inciser. Défocalisé ou fractionné, il ne coupe plus : il ablate la surface de la peau en microcolonnes. Le collagène se rétracte immédiatement sous l'effet de la chaleur, puis se reconstruit pendant la cicatrisation. C'est le relissage laser, ou resurfacing.

C'est un vrai traitement, avec une vraie indication : la qualité de la peau. Un grain fripé, des ridules fines, une peau de paupière qui a perdu sa tenue. Le résultat est une peau plus lisse, un peu plus tendue, qui renvoie mieux la lumière. Je l'utilise, notamment en finition après une chirurgie.

Mais ce n'est pas un geste anodin. On provoque une brûlure contrôlée sur la peau la plus fine du corps, à quelques millimètres du globe. Les suites comportent rougeur, œdème et croûtes, et la peau met plusieurs semaines à se reconstruire. Sur certains phototypes, le risque de dyschromie, une tache plus claire ou plus foncée, est réel. La protection de la cornée par coques est impérative.

Et surtout, le relissage traite la peau, rien d'autre. Il n'agit pas sur le muscle, ne retire pas une poche, n'ajoute aucun volume. C'est pour ça que je ne l'appelle pas blépharoplastie.

La « blépharoplastie médicale » : un terme qui ne veut rien dire

C'est la recherche la plus demandée de ce sujet, et c'est celle qui mérite la réponse la plus franche.

Une blépharoplastie n'est pas un geste sur la peau. C'est une restauration du regard, qui combine, selon ce que l'examen trouve, une restitution des volumes, une excision cutanée dosée, l'ablation ou le repositionnement d'une poche graisseuse, parfois un geste sur le muscle. Ce sont ces gestes qui définissent une blépharoplastie. Aucun ne peut se faire à travers la peau, sans l'ouvrir.

Parler de « blépharoplastie médicale » revient donc à emprunter le nom d'une chirurgie pour un soin de surface. C'est un terme marketing, pas un terme médical.

Il désigne de plus en plus souvent un traitement par plasma. L'appareil produit un petit arc électrique entre sa pointe et la peau, qui brûle l'épiderme en une série de points. Ces points croûtent, tombent, et la peau se rétracte légèrement en cicatrisant.

Je ne l'utilise pas, et je ne le recommande pas. Pour trois raisons.

• Le résultat est minime. Une rétraction de quelques points de peau ne corrige ni un excès cutané réel, ni une poche, ni un regard creusé. Sur le rajeunissement du regard, l'effet est faible au regard de ce qu'on fait subir à la peau.
• Le risque pigmentaire est réel. Chaque point est une brûlure. Sur une peau fine, et plus encore sur les phototypes mats ou foncés, il peut laisser une tache brune après l'inflammation, ou au contraire une zone dépigmentée, parfois durable.
• Les points peuvent laisser des marques. Quand la brûlure est un peu trop profonde, la cicatrisation laisse de petites dépressions, de petits trous dans la peau, visibles en lumière rasante, sur la zone du visage qu'on regarde le plus.

« Sans chirurgie » veut dire sans incision. Ça ne veut pas dire sans conséquence, et ça ne veut pas dire blépharoplastie.

Pour qui le laser est la bonne réponse, et pour qui il ne l'est pas

Les indications, telles que je les pose :

Le bistouri laser a sa place dans une chirurgie des paupières quand l'anatomie est vascularisée, quand la dissection doit rester lisible, et quand le geste prévu est une vraie correction : retrait cutané dosé, geste sur le muscle, abord d'une poche, souvent par voie transconjonctivale chez le patient jeune, sans incision de la peau.

Le relissage laser CO2 a sa place quand ce qui dérange est la qualité de la peau : un grain fripé, des ridules fines, un relâchement léger et superficiel, sans excès cutané vrai et sans perte de volume. Il a aussi sa place en finition, après une chirurgie.

Ni l'un ni l'autre n'est la bonne réponse quand le regard s'est creusé : là, il n'y a rien à retirer ni à rétracter. Il y a quelque chose à rendre. Je restaure alors le volume avec de la graisse autologue, préparée à la main, qui apporte avec elle sa fraction vasculaire stromale et soutient la trophicité du tissu.

C'est pour ça qu'une chirurgie du regard me prend entre une heure trente et deux heures trente. L'outil ne raccourcit pas le travail, il le rend plus lisible.

Ce que cet article ne promet pas. Il ne dit pas lequel de ces gestes vous concerne : cela dépend d'un examen de votre anatomie, pas d'une photo ni d'une page. Il ne garantit aucun résultat et ne chiffre aucune durée de suites : les délais varient d'un patient à l'autre et se discutent en consultation. Les positions exprimées ici sont celles de ma pratique : chaque geste a une indication, et c'est l'indication qui décide.

Questions fréquentes

Le laser enlève les poches sous les yeux ? Pas à lui seul. Une poche est une hernie de graisse : il faut aller la chercher sous la peau, par une chirurgie. Le bistouri laser sert à l'atteindre, le plus souvent par l'intérieur de la paupière, sans incision de la peau et sans saignement, ce qui permet de voir précisément ce qu'on retire et ce qu'on laisse. Un laser de surface, lui, n'atteint pas la graisse.

La blépharoplastie médicale au plasma est efficace ? Elle peut rétracter légèrement la peau. Elle ne retire pas d'excès cutané réel, ne traite pas une poche, ne restitue aucun volume et n'agit pas sur le muscle. Elle expose en revanche à des troubles de la pigmentation et à de petites cicatrices en creux. Dans ma pratique, je ne la propose pas.

Quel est le prix d'une blépharoplastie laser ? Je ne communique pas d'honoraires en ligne, et ce n'est pas une coquetterie : le mot « blépharoplastie laser » recouvre des interventions qui n'ont ni la même durée, ni le même lieu, ni la même nature. Un soin de surface au cabinet et une chirurgie des paupières au bloc ne se comparent pas. Un devis écrit vous est remis après la consultation, une fois l'indication posée, conformément aux obligations d'information applicables à la chirurgie esthétique.

Quelle est la durée de vie d'une blépharoplastie laser ? Là encore, cela dépend duquel on parle. Un traitement de surface agit sur la qualité de la peau : son effet s'estompe, parce que la peau continue de vieillir, et il demande un entretien. Un geste chirurgical, retrait cutané dosé, geste sur le muscle, abord d'une poche, est d'une autre nature et sa tenue se compte en années. Dans les deux cas, aucune intervention n'arrête le vieillissement du tissu.

Combien de temps dure la convalescence après une opération des yeux au laser ? Attention à l'expression : « opération des yeux au laser » désigne le plus souvent la chirurgie de la vue, myopie, astigmatisme, qui n'a rien à voir avec les paupières. Pour les paupières, les suites dépendent du geste : un traitement de surface laisse rougeur, œdème et croûtes pendant plusieurs jours, et une peau en reconstruction pendant plusieurs semaines ; une chirurgie au bistouri laser laisse surtout un œdème, avec moins d'ecchymoses qu'à la lame. Dans les deux cas, la durée des suites est variable selon les patients et précisée en consultation.

Quelles sont les contre indications à une opération laser des yeux ? Pour les paupières, et là encore en distinguant des lasers de la vue : on écarte un traitement de surface en cas d'infection cutanée évolutive de la zone, de certaines maladies de la peau, de grossesse ou d'allaitement, de troubles de la coagulation, de prise de certains médicaments photosensibilisants ou de rétinoïdes récents, et on redouble de prudence sur les phototypes à risque de dyschromie.

En chirurgie, une sécheresse oculaire, une malposition palpébrale préexistante ou un antécédent de chirurgie des paupières changent l'indication. Tout cela se vérifie à l'examen.

Un laser qui incise n'est pas un laser qui brûle. L'outil n'a jamais décidé de l'indication.

Pour aller plus loin

• Paupière qui tombe : trop de peau, sourcil ou volume perdu ?
• Lipofilling des cernes : combler sans déformer
• Pourquoi une chirurgie du regard dure deux heures
• Poche graisseuse ou poche malaire ?

Dr Bernard Hayot, ophtalmologiste et chirurgien oculoplasticien, Paris 8e. Cet article a une vocation d'information générale et ne remplace pas un avis médical individuel.

Sources : Baker S.S.

Cet article est informatif. Il ne remplace pas une consultation : chaque situation se juge à l’examen.