Paupière qui tombe : trop de peau, sourcil descendu ou volume perdu ?

Une paupière qui tombe n'a pas toujours trop de peau. Excès cutané, sourcil descendu, muscle releveur ou volume perdu : quatre mécanismes, quatre gestes.

Une paupière qui tombe n'a pas toujours trop de peau. Quatre mécanismes différents produisent la même image dans le miroir : un excès cutané réel, qu'on appelle dermatochalasis ; une chute du sourcil, qui pousse la peau du front vers la paupière ; une chute du bord de la paupière par défaut du muscle qui la soulève, le ptôsis ; et une perte de volume des compartiments graisseux profonds, qui fait s'affaisser la paupière comme un sac qui se dégonfle.

Le plus souvent, c'est la paupière elle même et son excès de peau. Mais très souvent aussi, le sourcil est descendu avec elle. Ces quatre mécanismes n'appellent pas le même geste. Toute la consultation sert à déterminer lequel domine.

Ce n'est pas toujours un excès. C'est souvent un manque, ou un déplacement.

La phrase que j'entends le plus souvent en consultation est celle ci : « j'ai trop de peau sur les paupières ». C'est l'hypothèse de presque tout le monde, et elle est logique, on voit un repli, on en déduit un surplus.

Dans un certain nombre de cas, c'est l'inverse. Et dans d'autres, la peau n'est ni en trop ni en moins : elle est simplement descendue d'un étage.

Une paupière n'est pas une surface, c'est un volume. Sous la peau, il y a de la graisse organisée en compartiments, un muscle, une charpente fibreuse, et derrière, l'orbite osseuse. Quand les compartiments graisseux profonds s'atrophient, le contenu diminue mais l'enveloppe reste. La peau ne devient pas plus large : elle devient trop grande pour ce qu'elle recouvre. Elle plisse, elle retombe, elle fait un pli.

C'est un sac qui se dégonfle, pas un sac trop grand.

Et il n'y a pas que le volume qui change. Le derme s'amincit, la microvascularisation se raréfie, la graisse perd en qualité autant qu'en quantité. La peau de la paupière n'est pas seulement plus bas, elle est plus pauvre. Elle renvoie moins la lumière, et c'est une grande partie de ce qu'on appelle « avoir l'air fatigué ».

Le sourcil est la tringle, la paupière est le rideau

Pour comprendre la chute du sourcil, j'utilise toujours la même image. Le sourcil, c'est la tringle. La paupière, c'est le rideau. Quand la tringle baisse, le rideau ne raccourcit pas : il se plisse, et il s'accumule en bas.

C'est exactement ce qui se passe. Le sourcil est tenu en place par des attaches fibreuses au rebord orbitaire et par le muscle frontal, qui le tire vers le haut. Avec le temps, ces attaches se relâchent et le sourcil descend. La peau du front et de la région sourcilière glisse alors vers le bas, et vient s'empiler sur la paupière supérieure. Le pli que l'on voit n'est pas né sur la paupière : il vient d'au dessus.

La queue du sourcil descend en premier. Le muscle frontal, qui soutient le sourcil, ne s'étend pas jusqu'à son extrémité externe : la partie latérale n'a pas de suspente active. C'est pour ça que le repli cutané est souvent plus marqué vers l'extérieur, et que le regard prend une expression triste ou sévère, sans que la personne le soit.

Le corps compense. Pour dégager la vue, on contracte le front en permanence, sans s'en rendre compte. Les rides frontales horizontales se creusent, et le front se fatigue. Le jour où l'on relâche le front, le sourcil retombe, et la paupière paraît soudain beaucoup plus lourde.

Très souvent, les deux coexistent : un vrai excès de peau sur la paupière, et un sourcil descendu au dessus. Traiter l'un en ignorant l'autre, c'est ne traiter que la moitié du problème.

Quatre choses tombent, et elles ne portent pas le même nom

Voilà le tri que je fais, dans l'ordre.

Le dermatochalasis, c'est la peau. Le bord est à sa hauteur, mais un repli passe par dessus. C'est un excès réel, et il se retire.

La ptôse du sourcil, c'est la tringle. La paupière n'a pas forcément trop de peau : elle reçoit celle qui est descendue d'au dessus. Ce n'est pas la paupière qu'il faut raccourcir, c'est le sourcil qu'il faut remettre à sa place.

Le ptôsis, c'est le muscle. Un muscle, le releveur de la paupière, tire la paupière vers le haut par l'intermédiaire d'un tendon plat, son aponévrose. Quand cette aponévrose se distend ou se désinsère, le bord libre descend. L'œil s'ouvre moins. Ce n'est pas un problème de peau, et aucun retrait de peau ne le corrige.

La perte de volume, c'est le contenu. Et c'est celle dont personne ne parle, parce qu'elle ne se voit pas comme une chute : elle se voit comme un creux.

Ces mécanismes coexistent très souvent chez la même personne. C'est précisément pour ça qu'un diagnostic ne se fait pas sur une photo.

Ce que je regarde avant de parler de peau

Un examen de paupière ne consiste pas à pincer un repli.

Je mesure d'abord la hauteur réelle de l'ouverture : la distance entre le reflet d'une lumière au centre de la cornée et le bord de la paupière supérieure, ce que la littérature appelle la MRD1. Chez l'adulte, elle est de l'ordre de 4 à 5 mm. Si elle est diminuée, il y a un ptôsis, quelle que soit la quantité de peau au dessus.

Je mesure ensuite la fonction du releveur : la course de la paupière entre le regard vers le bas et le regard vers le haut, sourcil bloqué. C'est elle qui détermine quel geste est possible sur le muscle.

Je regarde la position du sourcil, front relâché. Je demande de fermer les yeux, de détendre le front, puis de rouvrir sans lever les sourcils : la compensation frontale disparaît, et le sourcil révèle sa vraie hauteur par rapport au rebord orbitaire. Puis je soulève le sourcil du bout du doigt, et je regarde ce que devient le pli. S'il disparaît, ce n'était pas de la peau en trop : c'était de la peau descendue.

Je regarde le sillon palpébral supérieur et le relief du bord orbitaire. Un sillon creusé, un bord qui se dessine sous la peau : ce sont les signes du volume, pas de la peau.

Je regarde enfin si la gêne est fonctionnelle, si le champ de vision vers le haut est amputé. C'est une question médicale avant d'être esthétique, et elle change la nature de l'intervention.

J'ajoute une chose, parce que je suis ophtalmologiste avant d'être chirurgien du visage : je regarde l'œil. La surface oculaire, la qualité du film lacrymal, la fermeture de la paupière. Une paupière qu'on relève s'expose davantage à l'air. Une sécheresse oculaire qui préexiste se dépiste avant, pas après.

• est apparue brutalement, en quelques heures ou quelques jours ;
• s'accompagne d'une vision double, d'une douleur ou d'un mal de tête inhabituel ;
• s'associe à une pupille anormalement grande ou petite du même côté ;
• varie dans la journée, discrète le matin et marquée le soir ;
• touche un enfant et recouvre la pupille.

Une paupière qui descend progressivement sur des années est presque toujours mécanique. Une paupière qui descend vite est un symptôme.

Retirer de la peau sur une paupière vide, c'est accentuer le creux

Voici le raisonnement qui gouverne ma pratique, et c'est un raisonnement mécanique, pas une opinion.

Si la paupière a perdu du volume, le repli cutané est la conséquence d'un contenu qui a diminué. Retirer de la peau réduit alors l'enveloppe d'un contenu déjà réduit. On supprime le pli, c'est vrai. Mais on ne remplace pas ce qui manque, et ce qui manquait devient plus visible : le sillon se creuse davantage, le bord orbitaire ressort, le regard se durcit.

Si tu coupes, tu creuses. Et un regard creusé se lit comme un regard plus âgé, pas plus reposé.

Couper le rideau ne remonte pas la tringle

Le même raisonnement vaut pour le sourcil. Si le pli vient d'un sourcil descendu, retirer de la peau sur la paupière, c'est raccourcir le rideau sans remonter la tringle.

Le pli disparaît sur le moment. Mais la distance entre le sourcil et les cils se réduit, et la cicatrice tend à attirer le sourcil encore un peu plus bas. Le regard devient plus lourd, plus fermé, parfois plus dur. Et si l'on veut remonter le sourcil plus tard, la peau qui a été retirée manque : la paupière peut alors avoir du mal à se fermer complètement, ce qui, pour un ophtalmologiste, n'est pas un détail.

C'est pour ça que l'ordre des questions compte plus que le choix de la technique. La bonne question n'est pas « combien de peau retirer », mais « trop d'enveloppe, pas assez de contenu, ou une charpente descendue ». Les trois demandent un geste différent.

Ce que je fais à la place : je restitue, je repositionne, puis je retire

Dans ma pratique, une chirurgie du regard n'est pas d'abord une exérèse. C'est une restauration, à laquelle s'ajoute, quand elle est indiquée, un retrait mesuré.

Restituer le volume

Je restitue le volume avec de la graisse autologue, celle du patient, prélevée de préférence à la face interne de la cuisse, où les adipocytes sont petits et le tissu peu fibreux, puis préparée à la main. Débarrassée de ses cellules fibreuses, elle passe dans des microcanules très fines : c'est le microfat, qui rend du volume. Elle apporte avec elle sa fraction vasculaire stromale, des cellules qui favorisent la néovascularisation et soutiennent la trophicité du tissu receveur. On ne déplace rien. On nourrit, avec ce que le patient possède déjà.

Repositionner le sourcil : le lifting endoscopique

Quand la tringle est descendue, c'est la tringle qu'on remonte. Le lifting endoscopique du sourcil le replace à sa hauteur, par de petites incisions cachées dans le cuir chevelu.

L'intervention passe par quelques incisions courtes, cachées dans le cuir chevelu, en arrière de la ligne d'implantation des cheveux. Par ces incisions, une caméra fine, l'endoscope, permet de travailler sous contrôle de la vue, en profondeur, jusqu'au rebord orbitaire. Je libère les attaches qui retiennent le sourcil vers le bas, en préservant les nerfs sensitifs du front. Le sourcil est alors repositionné, puis fixé dans sa nouvelle position.

Tout se joue dans le dosage et dans la direction. Un sourcil trop haut donne un air étonné, et cela se voit autant qu'un sourcil trop bas. L'objectif n'est pas de tirer le front : c'est de rendre à la queue du sourcil la hauteur qu'elle a perdue, et au regard son ouverture. Le front, qui n'a plus besoin de compenser, se détend de lui même.

Retirer, en dernier

Le retrait de peau, quand il a lieu, vient après l'analyse du volume et de la position du sourcil, pas avant. Une fois le sourcil remonté, une partie du repli disparaît d'elle même : c'était de la peau descendue, pas de la peau en trop. Le retrait est dosé sur ce qui reste réellement en excès, ce qui n'est pas la même quantité qu'avant. Et s'il y a un ptôsis, c'est le muscle qu'il faut traiter : réinsérer ou raccourcir l'aponévrose du releveur. Retirer de la peau par dessus un ptôsis non traité ne relève pas la paupière.

Chez le patient jeune, la paupière inférieure peut souvent être abordée par voie transconjonctivale pure, c'est à dire par l'intérieur, sans incision de la peau.

C'est ce qui explique qu'une chirurgie du regard me prenne entre une heure trente et deux heures trente. Ce n'est pas une opération plus longue. C'est une opération qui contient autre chose.

Ce que cet article ne promet pas. Il ne dit pas quel geste vous concerne : personne ne peut le dire sans examen. Il ne garantit aucun résultat, la restitution de volume vise à rendre de la substance, le repositionnement du sourcil vise à rendre une position, ni l'un ni l'autre ne prétend rendre au tissu tout ce que le temps lui a pris. Les suites, les délais et les indications se discutent en consultation, sur votre anatomie.

Questions fréquentes

Comment remonter une paupière qui tombe ? Cela dépend entièrement de ce qui la fait tomber. Si c'est le muscle releveur, il faut agir sur son aponévrose : aucun autre geste ne relève le bord de la paupière. Si c'est un excès cutané réel, un retrait dosé de peau le corrige. Si c'est le sourcil qui est descendu, c'est lui qu'il faut repositionner, par un lifting endoscopique. Si c'est une perte de volume, c'est du volume qu'il faut restituer, et retirer de la peau accentuerait le creux. Déterminer lequel domine est l'objet de l'examen.

Quelle est la cause d'une paupière supérieure tombante ? Chez l'adulte, quatre causes se combinent le plus souvent : le vieillissement cutané, qui crée un excès de peau ; la descente du sourcil, qui pousse la peau du front sur la paupière ; la distension de l'aponévrose du muscle releveur, qui abaisse le bord libre ; et l'atrophie des compartiments graisseux profonds, qui vide la paupière de son volume. Plus rarement, un ptôsis relève d'une cause neurologique ou musculaire, ce qui se recherche, surtout si l'installation est récente.

Comment savoir si c'est le sourcil qui tombe ? Un repli plus marqué vers l'extérieur, un regard qui paraît triste, des rides frontales horizontales profondes sont des indices. Le test simple consiste à soulever doucement le sourcil du bout du doigt, front détendu : si le pli de la paupière disparaît en grande partie, c'est que la peau est descendue d'au dessus. Ce test oriente ; il ne remplace pas un examen.

En quoi consiste un lifting endoscopique du sourcil ? C'est une intervention qui remonte le sourcil à sa hauteur par quelques incisions courtes cachées dans le cuir chevelu. Une caméra fine permet de libérer, en profondeur, les attaches qui retiennent le sourcil vers le bas, puis de le fixer dans sa nouvelle position. Il n'y a pas de cicatrice visible sur le visage. Il se combine souvent, dans le même temps opératoire, à un geste sur la paupière.

Comment faire remonter les paupières sans chirurgie ? Il faut distinguer ce qui agit sur la peau et ce qui agit sur la hauteur de la paupière. Les traitements de surface, laser, radiofréquence, toxine botulique sur la queue du sourcil, peuvent améliorer la texture cutanée ou ouvrir légèrement le regard ; l'effet de la toxine sur le sourcil est de quelques millimètres et transitoire.

Aucun n'agit sur le muscle releveur, aucun ne repositionne durablement un sourcil descendu, aucun ne retire une poche graisseuse, aucun ne restitue de volume. Les exercices et les crèmes n'ont pas démontré d'effet sur la hauteur palpébrale.

Quelle est la cause d'une paupière tombante d'un coup ? Une chute brutale, en quelques heures ou quelques jours, n'est pas un problème esthétique : c'est un symptôme. Elle peut relever d'une atteinte du nerf oculomoteur, d'une atteinte de la chaîne sympathique, ou d'une maladie de la jonction neuromusculaire comme la myasthénie, surtout si elle varie dans la journée, ou si elle s'accompagne d'une vision double, d'une douleur ou d'une anomalie de la pupille. Cela demande un avis médical rapide.

Une paupière qui tombe n'a pas toujours trop de peau. Avant de retirer, il faut savoir ce qui manque, et ce qui est descendu.

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Dr Bernard Hayot, ophtalmologiste et chirurgien oculoplasticien, Paris 8e. Cet article a une vocation d'information générale et ne remplace pas un avis médical individuel. Toute chute de paupière d'apparition récente doit être montrée à un médecin.

Sources : Société Française d'Ophtalmologie, rapport « Pathologie orbito palpébrale » (chapitres ptôsis et blépharoplastie) ; American Academy of Ophthalmology, « Blepharoptosis Preferred Practice Pattern » ; littérature sur les compartiments graisseux du visage, l'anatomie du sourcil et le vieillissement périorbitaire.

Cet article est informatif. Il ne remplace pas une consultation : chaque situation se juge à l’examen.