Pourquoi une chirurgie du regard dure deux heures et pas quarante minutes

Une blépharoplastie classique se fait souvent en quarante minutes. Une restauration du regard avec greffe de graisse demande bien plus. Voici pourquoi.

Une blépharoplastie classique se pratique souvent en quarante minutes : on retire de la peau sur la paupière supérieure, on retire les poches sur l'inférieure, on referme. Une chirurgie du regard telle que je la pratique dure entre une heure trente et deux heures trente, selon qu'elle porte sur deux paupières ou sur les quatre, avec injection de graisse.

Car elle ne se contente pas de retirer. Elle prélève de la graisse, la prépare à la main en trois fractions, et la restitue là où le volume a disparu. Cette greffe de graisse n'est pas une option que l'on ajoute : elle est quasi systématique dans toute restauration du regard. Le temps supplémentaire ne sert pas à faire plus. Il sert à retirer moins.

Quarante minutes, c'est le temps qu'il faut pour retirer. Pas pour restituer.

Deux interventions portent le même nom et ne font pas la même chose.

La première repose sur une idée simple : la paupière est lourde parce qu'il y a trop de peau, donc on en retire ; le bas gonfle parce qu'il y a trop de graisse, donc on l'enlève. C'est rapide, c'est logique, et c'est de la soustraction.

Je lis les choses autrement. Une paupière supérieure qui s'alourdit n'est le plus souvent pas une paupière qui a trop de peau : c'est un sac qui s'est dégonflé. Les compartiments graisseux profonds s'atrophient, le bord orbitaire se dessine, l'enveloppe devient trop grande pour ce qu'elle contient. Perdre du volume autour des yeux, c'est le vieillissement normal.

Et si l'on coupe, on creuse. Or le creusement est précisément ce que le temps fait déjà.

Toute l'intervention tient dans cette opposition : retirer, ou restituer. Retirer prend quarante minutes. Restituer prend entre une heure trente et deux heures trente. Voici où ce temps passe.

Le premier temps ne touche pas encore la paupière

Rien n'est encore fait, et pourtant c'est la partie qui décide du résultat.

Je réexamine le visage dans l'ordre : position du sourcil, un sourcil qui descend simule un excès de peau qui n'existe pas, répartition réelle du volume perdu, excès cutané, excès graisseux, tonicité de l'orbiculaire, asymétries. On ne corrige pas une asymétrie qu'on n'a pas mesurée avant d'endormir.

Puis vient le dessin. Il se fait debout, assis, les yeux ouverts, parce qu'une paupière allongée sur une table d'opération ne se comporte pas comme une paupière qui regarde devant elle. Ce tracé fixe au millimètre ce que je retirerai, et dans une logique de restitution, ce chiffre est toujours plus petit que dans une logique de résection.

Restent l'installation et l'anesthésie. C'est le seul temps qui ne laisse aucune trace, et celui qu'on ne peut pas raccourcir.

Prélever n'est pas aspirer

La graisse que je vais remettre dans un regard, je dois d'abord aller la chercher. Et toutes les graisses ne se valent pas.

Je prélève de préférence à la face interne de la cuisse : les adipocytes y sont petits, le tissu peu fibreux. Un site choisi pour la qualité cellulaire, pas pour la quantité disponible.

Le geste n'a rien à voir avec une liposuccion. On ne cherche pas à vider une zone, on cherche des cellules qui survivront à leur transfert : canules fines, dépression faible, progression lente. Une graisse prélevée vite est une graisse abîmée, et une graisse abîmée ne reprend pas. Ce n'est pas du volume que je prélève, c'est du tissu vivant.

La préparation se fait à la main, et c'est elle qui prend le temps

On parle beaucoup de lipofilling. Rarement de ce qui se passe entre le prélèvement et l'injection. C'est là que l'essentiel du temps passe, et il passe à mes mains.

La graisse est posée sur un tamis. Rincée. Puis je retire à l'œil nu toutes les cellules fibreuses, une à une.

Le motif est double. Ces cellules fibreuses, si on les injecte, donnent des complications tardives : des kystes qui apparaissent au bout d'un an, une graisse fibreuse qui bouge sous la peau. Et, c'est contre intuitif, ce sont elles qui bouchent les canules, pas les adipocytes. Débarrassée de ses fibres, la graisse passe dans des microcanules de 0,7 millimètre sans les obstruer. Dans une paupière, cette finesse n'est pas un luxe : c'est la condition pour travailler sans irrégularité.

Ce qui sort de ce tri, c'est le microfat : un lipofilling très fin, propre, débarrassé de tout ce qui pose problème. Il porte le volume.

Je repasse ensuite une partie de ce microfat à travers des filtres de calibre décroissant. Les adipocytes se rompent en partie, la graisse devient plus fluide. Il y reste quelques adipocytes, des cellules souches, des facteurs de croissance. C'est la graisse cassée, celle avec laquelle je termine : plus superficiellement, juste sous la peau, là où le microfat serait trop épais.

Enfin, je refiltre jusqu'au bout, à travers des doubles filtres. Plus un seul adipocyte : il ne reste que des cellules souches et des facteurs de croissance. C'est le nanofat. Il faut le comprendre clairement : le nanofat ne donne aucun volume. Son rôle est la qualité de la peau, la pigmentation, la trophicité. Il apporte la fraction stromale vasculaire, des cellules qui, par voie paracrine, soutiennent la néovascularisation du tissu receveur. On ne déplace rien. On nourrit, avec ce que le patient possède déjà.

Le volume au microfat. Les détails à la graisse cassée. La peau au nanofat.

Trois fractions, une même graisse, préparée différemment. Aucune machine ne fait ce tri à ma place, et aucune de ces étapes ne va plus vite si on la presse. Le détail complet est dans Microfat, graisse cassée, nanofat.

Ce que le temps supplémentaire change, c'est ce qu'on ne retire pas

On pourrait croire que ce temps supplémentaire sert à en faire plus. C'est l'inverse.

Parce que je restitue du volume, je n'ai pas à compenser par la résection. Le tracé est plus petit, la peau retirée est moindre, et la graisse des paupières inférieures est souvent repositionnée plutôt que supprimée. La forme et la matière sont traitées dans le même temps opératoire, parce qu'elles ont vieilli ensemble.

C'est pourquoi la greffe de graisse est quasi systématique dans toute restauration du regard. Ce n'est pas un complément réservé à certains cas : c'est le cœur de l'intervention. Une restauration sans graisse ne serait qu'une résection plus prudente.

C'est aussi la règle que je m'impose : je ne mets dans un visage que ce que je peux en retirer. Une greffe de graisse autologue est du tissu du patient ; elle peut être reprise, reposée, corrigée. Un retrait de peau, lui, ne se rend pas.

Je ne promets pour autant aucun résultat. Une greffe de tissu vivant dépend du tissu qui la reçoit, et ce tissu n'est pas le même d'une personne à l'autre. Restaurer ne prétend pas rendre au tissu ce que le temps lui a pris, seulement ne pas lui en retirer davantage.

Pourquoi je ne compare pas mes honoraires à ceux d'un confrère

Pour deux raisons, et la seconde est la plus importante.

La première est déontologique. Je n'ai pas à commenter la pratique d'un autre médecin, et un honoraire n'est pas un argument médical.

La seconde est logique. Un honoraire ne se compare qu'à périmètre égal. Quarante minutes de résection et deux heures de restauration ne sont pas deux versions d'une même intervention : pas les mêmes gestes, pas le même temps de bloc, pas le même objectif. Mettre leurs deux chiffres côte à côte ne compare rien.

C'est pourquoi vous ne trouverez pas de tarif sur ce site. Non pour le dissimuler : ce qui vous est remis, c'est un document écrit et chiffré pour votre cas, à l'issue de l'examen. Un chiffre adossé à un examen veut dire quelque chose. Un chiffre affiché sur une page ne sait pas ce qu'il y a dans votre paupière.

Et il reste une part de la question d'argent qui ne dépend pas de moi : celle que l'Assurance Maladie prend éventuellement en charge, quand la paupière gêne la vision et non le regard. Elle est traitée à part, et sans approximation, dans Chirurgie des paupières : ce qui est pris en charge et ce qui ne l'est pas.

Ce que cet article ne promet pas. Il ne promet aucun résultat : une durée opératoire ne donne aucune garantie, et une greffe de tissu vivant dépend du tissu receveur. Il ne compare aucune pratique à une autre : « quarante minutes » décrit une technique répandue et assumée, pas le travail d'une personne. Il ne décrit que ma propre façon de faire, qui n'est pas la seule possible, et qui ne convient pas à toutes les demandes.

Questions fréquentes

Combien de temps dure une blépharoplastie ? Cela dépend entièrement de ce qu'elle contient. Une blépharoplastie classique, purement résective, se pratique souvent en quarante minutes. Une chirurgie du regard qui comporte un prélèvement de graisse, sa préparation manuelle en trois fractions et sa restitution dure entre une heure trente et deux heures trente, selon qu'elle porte sur deux ou sur quatre paupières. La greffe de graisse y est quasi systématique. La durée n'est pas une performance : c'est la conséquence du nombre d'étapes.

Le résultat d'une blépharoplastie dure combien de temps ? Le geste reste, le vieillissement continue. Une résection de peau ne se rend pas, c'est pour cela que j'en retire le moins possible. Une greffe de graisse, elle, reste du tissu du patient : elle peut être complétée ou reprise. Mais aucune intervention n'arrête l'atrophie des compartiments graisseux profonds.

Comment vieillit une blépharoplastie ? Dans la direction qu'on lui a donnée. Un regard dont on a retiré de la peau et de la graisse continue de perdre du volume, et il le perd sur une base déjà appauvrie : c'est le mécanisme derrière les regards qui paraissent creusés quelques années après. Restaurer la matière au lieu de l'enlever ne suspend pas le temps, mais ne part pas en avance.

Comment se faire rembourser une blépharoplastie ? En faisant constater une gêne fonctionnelle de la vision, pas une gêne esthétique : ptôsis, ou dermatochalasis amputant le champ visuel supérieur, objectivé par un champ visuel, puis demande d'accord préalable lorsque l'acte y est soumis. Les conditions réelles, les libellés d'actes et la procédure sont détaillés dans Chirurgie des paupières : ce qui est pris en charge et ce qui ne l'est pas.

Combien de temps dure la convalescence après une blépharoplastie ? Elle dépend du geste réalisé et de la personne qui le reçoit. Les suites comportent œdème et ecchymoses, et un geste de restauration volumétrique ne donne pas les mêmes suites qu'une résection seule. Je ne donne pas de délai type sur une page : c'est un point qui se discute en consultation, en fonction de ce qui est prévu.

Quarante minutes suffisent pour retirer. Deux heures sont nécessaires pour restituer. Ce n'est pas la même intervention.

À lire ensuite

• Chirurgie des paupières : ce qui est pris en charge et ce qui ne l'est pas
• Microfat, graisse cassée, nanofat : le détail de la préparation
• Paupière qui tombe : trop de peau, sourcil descendu ou volume perdu ?
• Je regrette ma blépharoplastie : ce qu'on peut encore faire

Cet article est informatif. Il ne remplace pas une consultation : chaque situation se juge à l’examen.