Lipofilling des cernes : combler sans déformer

Pourquoi de la graisse plutôt qu'un produit dans le cerne creux, ce qui fait tenir un lipofilling, et le diagnostic qui décide du geste. Paris 8e.

Le lipofilling du cerne consiste à transplanter votre propre graisse dans le creux sous orbitaire, à la place d'un produit de comblement. Sur cette zone, la peau est la plus fine du visage et presque aucun tissu graisseux sous cutané ne masque ce qu'on y dépose : tout ce qui est placé trop superficiellement se voit. La graisse autologue n'est pas un corps étranger, c'est votre tissu, avec ses adipocytes, sa fraction vasculaire stromale, ses cellules souches. À condition que votre cerne soit un cerne creux.

Le cerne n'est pas un diagnostic

« Cerne » est un mot de patient. Il désigne une zone sombre sous l'œil, et cette zone sombre a cinq causes qui n'appellent pas le même geste.

Le cerne creux. La graisse des compartiments profonds s'est atrophiée, le bord orbitaire se dessine, l'ombre naît du relief. C'est une perte de matière, et c'est l'indication du lipofilling.

Le cerne vasculaire. La peau est si fine qu'on voit à travers : le réseau veineux donne une teinte bleutée. Il n'y a pas de creux. Il faut épaissir le tissu, pas le soulever.

Le cerne pigmenté. La coloration est mélanique, dans la peau elle même. Problème de qualité de tissu, pas de volume. Aucun comblement ne l'éclaircira.

La poche graisseuse. Les compartiments de la paupière inférieure font hernie et projettent une ombre sous eux. Ce n'est pas un creux : c'est une saillie. Et chez une personne jeune, retirer cette poche creuse le regard.

La poche malaire. Un œdème chronique plus bas, sur la pommette, sous le ligament. Se tromper de diagnostic ici produit un mauvais résultat quelle que soit la technique.

Dans la pratique, ils coexistent. Ce qui change tout, c'est la proportion, parce qu'elle décide de la fraction de graisse à employer, et de la quantité.

Pour poser ce diagnostic, je demande systématiquement une photo de jeunesse du patient. Elle montre ce qui a réellement changé, et donc ce qu'il faut restaurer, plutôt que ce qu'il faudrait inventer.

Un cerne ne se traite pas. Un cerne se typologise d'abord.

Le cerne n'est pas la fesse ni le sein

La lipostructure du cerne est un geste très technique. Et ce n'est pas celui du corps.

Ce n'est pas parce qu'on pratique des lipostructures au niveau des fesses ou des seins qu'on pratiquera la même technique au niveau du cerne. C'est une autre façon de travailler, un métier complètement différent.

L'épaisseur de peau qui recouvre le dépôt n'est pas la même. Le calibre de canule que la zone autorise n'est pas le même. La fraction de graisse à préparer n'est pas la même. Et la tolérance à l'erreur est nulle : une irrégularité qui ne se voit pas sur une fesse se voit sur une paupière inférieure.

Ce sont deux apprentissages séparés.

Pourquoi de la graisse, et pas un produit

Deux manières d'aborder un creux : y introduire un matériau, ou y rapporter du tissu.

Un produit de comblement est inerte. Il occupe un volume, bien, et vite. Dans beaucoup de zones du visage, c'est exactement ce qu'il faut. Sous l'œil, le problème n'est pas l'efficacité du produit : c'est l'épaisseur de la peau.

L'acide hyaluronique est un gel translucide. Placé superficiellement sous une peau fine, il diffuse préférentiellement les courtes longueurs d'onde : l'observateur reçoit donc du bleu, et le cerne qu'on venait combler prend une teinte bleutée. Cela s'appelle l'effet Tyndall, et ce n'est pas une faute, c'est de l'optique. Un indice de réfraction, une profondeur de dépôt, et la physique fait le reste. La paupière inférieure est simplement la zone où cette marge de profondeur est la plus étroite. J'y ai consacré un article entier.

La graisse, elle, n'est pas translucide. Elle est jaune clair, de la couleur du tissu dans lequel on la dépose, parce qu'elle en est.

Et elle ne se contente pas d'occuper la place. Elle arrive avec sa fraction vasculaire stromale : des cellules qui, par voie paracrine, favorisent la néovascularisation et soutiennent la trophicité du tissu receveur. On ne déplace rien. On nourrit, avec ce que vous possédez déjà.

C'est ma ligne : je ne transplante que du vivant.

J'ajoute l'objection qu'on m'adresse, parce qu'elle est juste : une greffe de graisse ne se retire pas non plus. C'est exact. Mais elle ne se retire pas parce qu'elle devient votre tissu, pas parce qu'elle reste comme un corps étranger. La règle que je m'impose porte sur ce que j'introduis d'étranger : je ne mets dans un visage que ce que je peux en retirer. Parmi les produits de comblement, l'acide hyaluronique est le seul que je m'autorise, et uniquement parce que la hyaluronidase existe. La porte de sortie fait partie du geste.

Avec une réserve, et elle est de zone, pas de produit : ailleurs sur le visage, oui. Dans le cerne, non. Je n'injecte plus d'acide hyaluronique dans le cerne depuis vingt cinq ans.

Je ne mets plus d'acide hyaluronique dans un cerne

J'ai pratiqué cette technique il y a une trentaine d'années, dès l'arrivée de ces produits. J'ai arrêté il y a 25 ans, le nombre de complications étant très important.

Ce n'est pas un avis sur une pratique. C'est une liste de mécanismes.

Il ne se résorbe pas, ou très peu, dans le cerne. Ailleurs sur le visage, un acide hyaluronique se dégrade et s'en va. Ici, il reste, et durablement. La notion de produit temporaire ne s'applique pas à cette zone.

Il se comporte comme une éponge. Il gonfle, il prend l'eau. Sur une paupière qui retient facilement les liquides, cela peut aller jusqu'à de véritables poches d'acide hyaluronique.

Il se voit à travers la peau. C'est l'effet Tyndall : un gel translucide sous la peau la plus fine du visage renvoie du bleu. On vient corriger une ombre, on installe une coloration.

Il peut gêner le drainage lymphatique en obstruant les lymphatiques. Un volume de gel non résorbable posé sur le trajet d'un réseau fin l'entrave, et ce qui ne s'évacue plus stagne.

Il peut aggraver une poche malaire, voire en déclencher une. Un produit qui prend l'eau, sur une zone dont le drainage est gêné, en avant d'un ligament de rétention. Or la poche malaire est déjà le piège diagnostique du cerne.

Cinq mécanismes, aucun lié à l'habileté de la main. Ils tiennent au produit et à la zone.

Ce qui fait tenir un lipofilling de cerne, et ce qui le fait mal tenir

Une greffe de tissu vivant ne survit qu'à une condition : être revascularisée par le site receveur. Tout découle de là.

Le prélèvement. À la micro canule de 2 mm, de préférence à la face interne de la cuisse, adipocytes petits, peu de fibrose. La quantité nécessaire est minime.

La préparation, à la main. La graisse n'est jamais injectée telle quelle. Deux gestes la rendent utilisable, et la façon de les faire est capitale : rincer, puis défibroser. Rincer : la graisse est posée sur un tamis et lavée. Défibroser : on la débarrasse à l'œil nu de ses cellules et travées fibreuses. C'est l'étape la plus importante de l'intervention, et c'est vraiment le secret de la lipostructure du cerne.

Sans défibrosage, deux conséquences.

Des kystes secondaires d'abord. Injectées, ces cellules fibreuses donnent des complications tardives, kystes apparaissant au bout d'un an, graisse fibreuse qui bouge sous la peau. Sur une paupière, c'est palpable et parfois visible.

La canule bouchée ensuite. Ce sont les fibres qui obstruent les canules, pas les adipocytes. Fibres retirées, la graisse passe dans des microcanules de 0,7 mm sans les boucher, et c'est ce calibre qui autorise un dépôt assez fin pour la zone.

Les trois fractions. Selon la préparation, la même graisse donne trois qualités. Le microfat restitue le volume. La graisse cassée, repassée dans des filtres de calibre décroissant, plus fluide, sert à finir, plus superficiellement. Le nanofat, doublement filtré, ne contient plus un seul adipocyte : il faut le comprendre clairement, le nanofat ne donne aucun volume. Il apporte cellules souches et facteurs de croissance, et travaille la qualité de peau et les pigmentations.

Le volume au microfat. Les détails à la graisse cassée. La peau au nanofat. Un cerne à la fois creux et pigmenté appelle donc deux fractions d'une même préparation, pas deux produits. Les volumes, eux, ne se mettent pas en formule. C'est du sur mesure, et c'est très variable d'un visage à l'autre : la quantité se décide à l'examen, en fonction du creux réel et de ce que la zone peut recevoir. Un chiffre affiché sur une page serait faux pour la plupart des gens qui le lisent.

Le dépôt, en micro canaux. C'est le geste éminemment technique de l'intervention, et il ne consiste pas à remplir. La canule crée d'abord des micro canaux dans le tissu receveur. Les cellules graisseuses y sont ensuite déposées légèrement, canal par canal. La raison est biologique : chaque parcelle doit se retrouver au contact du tissu vivant pour que la vascularisation prenne bien. Une parcelle isolée au centre d'un amas ne sera jamais rejointe par un vaisseau.

Trente ans de pratique sur ce geste précis. Je suis pleinement satisfait des résultats que permet cette technique lorsque l'indication est juste, ce qui ne dit rien de ce que votre cerne, lui, permettra.

Ce qui le fait mal tenir. Un dépôt trop volumineux en un seul passage : le centre du paquet est trop loin de tout vaisseau, et ce qui n'est pas revascularisé ne survit pas. Un dépôt trop superficiel, qui se verra en relief. Et surtout l'hypercorrection, injecter plus que nécessaire pour anticiper la résorption, mécanisme reconnu des amas visibles sur la paupière. On ne compense pas une incertitude biologique par du volume.

Quelle proportion survit ? Ce que j'observe sur le visage : la plus grande part du volume greffé se maintient. C'est une observation sur ma pratique, pas un engagement, et la prise reste variable d'une personne à l'autre.

Le facteur qui joue le plus, c'est l'âge. Plus on est jeune, plus les cellules souches contenues dans la graisse sont de bonne qualité, et mieux le greffon se comporte. C'est aussi pour cela qu'un lipofilling fait tôt n'est pas le même geste qu'un lipofilling fait tard.

Le cerne et la pommette ne se traitent pas séparément

Le cerne creux s'associe à un creux malaire : la pommette aussi a perdu de la matière, un peu plus bas et un peu plus en dehors.

C'est pourquoi je ne traite pas le cerne comme une ligne à remplir. Je traite toute la pommette, toute la région malaire, le cerne en fait partie, il n'en est pas le sujet unique.

Ce que je recherche a un nom simple, et c'est mon critère pour m'arrêter : la continuité de l'effet moelleux entre la pommette et la paupière inférieure. Pas de marche. Pas de rupture de relief.

La région se traite d'un seul tenant. Les différents types de cernes sont le premier temps de cet examen.

Pourquoi je ne transpose pas la poche de graisse

Il existe une autre façon d'aborder le cerne creux associé à une poche : la transposition. Plutôt que de retirer la graisse intra orbitaire qui fait hernie, on la libère et on la bascule vers le bas, dans le creux.

La technique existe. Elle ne me convient pas, pour quatre raisons.

La première est philosophique. C'est de la graisse intra orbitaire extériorisée sous le muscle, qu'on va placer sous la peau. On sort un tissu de sa loge pour le poser dans une autre. Ma logique est inverse : j'apporte du tissu prélevé ailleurs et préparé, je ne redistribue pas celui de l'orbite.

La deuxième est vasculaire. Cette graisse doit rester vascularisée. Parfois la vascularisation ne tient pas, et la graisse transposée fond.

La troisième est anatomique. Transposer la poche externe dans le cerne est très compliqué : la partie externe du cerne est maltraitée.

La quatrième est celle de la section précédente. Je traite toute la pommette, toute la région malaire, parce que le cerne s'associe à un creux malaire, et je recherche la continuité de l'effet moelleux. Une graisse basculée depuis l'orbite comble un creux ; elle ne couvre pas une région.

Ce sont mes raisons. Elles disent ce que je fais, pas ce que la technique vaut.

Ce que vous voyez à J+1, à J+15, à trois mois

Trois moments, et deux ne ressemblent pas au résultat.

À J+1. La zone est œdématiée et le volume paraît supérieur à ce qu'il sera. Des ecchymoses sont fréquentes : peau fine, vaisseaux superficiels. Ce n'est pas un signe de mauvaise exécution, c'est l'anatomie de la zone. Le volume visible à ce stade ne reflète pas le résultat : c'est de l'œdème.

À J+15. L'essentiel du gonflement s'est résorbé et la vie sociale reprend normalement. Le volume semble redescendre. C'est le moment où l'on s'inquiète, en pensant que la graisse « part ». Ce qui part, c'est de l'eau. La greffe, elle, est en train de se décider.

À trois mois. Ce qui a été revascularisé est intégré ; le reste ne reviendra pas. C'est alors seulement qu'une photographie a un sens et qu'un complément se discute. Je date chaque photographie que je publie pour cette raison exacte, c'est le sujet de la page des résultats.

Ce que cet article ne promet pas

Aucun résultat. Ni que votre cerne relève du lipofilling, un cerne purement pigmenté ou vasculaire n'en relève pas, et une poche malaire encore moins. Ni une séance unique, ni une proportion de graisse qui prend. Ni que la consultation conclura à une indication : certaines concluent qu'il n'y a rien à faire, et c'est une conclusion.

Questions fréquentes

Quels sont les risques du lipofilling des cernes ? Les suites attendues d'abord : œdème et ecchymoses, sur une peau fine et vascularisée superficiellement. Les risques du geste ensuite. Un dépôt trop superficiel ou trop abondant peut produire une irrégularité ou un amas palpable sous la paupière, conséquence d'une hypercorrection, et la raison pour laquelle je préfère sous corriger.

Une graisse mal défibrosée, dont les cellules fibreuses n'ont pas été retirées, peut donner des kystes secondaires. Les risques généraux de l'acte sont exposés en consultation et consignés dans le document d'information.

Est il possible d'avoir un lipofilling des cernes raté ? Oui, et il faut le dire. Trois mécanismes dominent. L'erreur de typologie : un lipofilling parfaitement exécuté dans un cerne qui n'était pas creux ne corrige rien et ajoute du volume là où il n'en manquait pas. L'hypercorrection, qui laisse des irrégularités visibles. Et le cerne traité seul, sous une pommette restée creuse : le geste est juste, la région ne l'est pas. Le premier se prévient en consultation, par l'examen. Les deux autres au bloc.

Combien de temps dure un lipofilling des cernes ? La graisse revascularisée devient votre tissu : elle ne se résorbe pas comme un produit, elle vieillit avec vous. Il n'y a donc pas de date de renouvellement, mais pas de garantie de stabilité non plus : la perte de volume qui a créé le cerne ne s'arrête pas le jour de l'intervention. Dire « c'est devenu votre graisse » est exact.

Quels sont les dangers de l'injection d'acide hyaluronique dans le cerne ? Cinq mécanismes, propres à cette zone et non à la main qui injecte : une résorption quasi nulle dans le cerne, un comportement d'éponge qui peut constituer une poche d'acide hyaluronique, la visibilité à travers la peau par effet Tyndall, un gel translucide sous une peau fine renvoie une teinte bleutée, par diffusion de la lumière, la gêne du drainage lymphatique en obstruant les lymphatiques, et l'aggravation possible d'une poche malaire.

La marge de profondeur sous l'œil est la plus étroite du visage. C'est l'ensemble de ces mécanismes qui m'a fait arrêter cette technique dans le cerne.

Quelle est la durée de vie d'une injection d'acide hyaluronique pour les cernes ? C'est la question dont la réponse surprend le plus. Ailleurs sur le visage, un acide hyaluronique se dégrade et s'en va. Dans le cerne, il ne se résorbe pas, ou très peu : il reste durablement. Ce que l'on croit avoir choisi pour sa réversibilité se révèle durable dans cette zone précise.

La porte de sortie reste alors la hyaluronidase, qui permet de le dissoudre, et la réversibilité est un critère de sécurité. Aucune durée chiffrée ne peut être annoncée ici : dans cette zone, il ne se résorbe pratiquement pas.

Pourquoi ne pas faire d'injection d'acide hyaluronique ? La question est trop large pour une réponse unique, et je ne la poserais pas ainsi. L'acide hyaluronique reste le seul produit de comblement que je m'autorise ailleurs sur le visage, précisément parce que la hyaluronidase permet de revenir en arrière. Ma réserve est de zone, pas de produit. Dans le cerne, les cinq mécanismes décrits plus haut s'additionnent, et c'est pour cela que j'y transplante du tissu plutôt que d'y injecter un produit.

Quel est le traitement le plus efficace pour les cernes ? La réponse honnête : ça dépend, et pas du praticien, du cerne. Un cerne creux relève d'un apport de volume. Un cerne pigmenté relève de la qualité de peau, et le nanofat y a un sens là où le comblement n'en a aucun. Un cerne vasculaire demande à épaissir le tissu, pas à le soulever. Une poche graisseuse relève d'un geste chirurgical. Une poche malaire, d'aucune des quatre réponses précédentes. Il n'existe pas de meilleur traitement des cernes. Il existe un diagnostic, et un geste qui en découle.

Le geste se décide après l'examen, pas avant. Une consultation au cabinet, à Paris 8e, sert à typer votre cerne et à examiner la région malaire qui l'entoure, et elle peut conclure que le lipofilling n'est pas la réponse. Prendre rendez vous au 01 40 17 00 99 ou par la page de contact.

Le cerne ne manque pas de produit. Il manque de tissu. On ne le remplit pas, on le restaure.

À lire ensuite

• Effet Tyndall : quand l'acide hyaluronique bleuit le cerne, le mécanisme optique en détail.
• Les différents types de cernes, la typologie complète et le test fait en consultation.
• Poche graisseuse ou poche malaire ?, le piège qui transforme un bon geste en mauvais résultat.
• Hyaluronidase : défaire une injection, pourquoi la réversibilité est un critère de sécurité.

Cet article est informatif. Il ne remplace pas une consultation : chaque situation se juge à l’examen.